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                   關于我院2016年度醫(yī)保管理工作的通知 
                                  蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]02號
各臨床業(yè)務科室：
   為進一步做好我院醫(yī)保工作，有效使用醫(yī)保基金，遏制醫(yī)保費用不合理增長，切實維護患者合法權益，根據(jù)蚌人社險[2014]5號《關于印發(fā)〈蚌埠市基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法〉的通知》和《蚌埠市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》等有關文件規(guī)定，現(xiàn)就我院2016年醫(yī)保管理工作通知如下：
   一、日常管理
   1、堅持規(guī)范診療：合理檢查、合理診療、合理用藥；嚴格掌握住院指征，但不得以任何理由拒收有住院指征的患者，因床位緊張，慢診患者可適當待床。
   2、加強日常督查：重點是人證相符、醫(yī)保宣教、用藥的合理性、患者自付率和自費率、平均住院日、病人滿意度等。
   3、加強監(jiān)督檢查：成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會和醫(yī)保專家組，加強對醫(yī)保政策、管理措施的督導，醫(yī)保病歷的質量檢查并對市醫(yī)保檢查我院的病歷進行復查反饋把關等。
   4、對因醫(yī)保管理部門檢查（包括：離休干部醫(yī)療、特殊病、慢性病門診）發(fā)生的違規(guī)扣款，責任科室、個人共承擔違規(guī)金額的50%。
   5、醫(yī)保單病種（包括生育保險）管理：對涉及單病種結算的科室實行定額管理，單病種費用節(jié)余部分的40%獎勵給相關科室，超定額費用者，超出部分的30%從獎金中扣除。
   6、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、新農(nóng)合等管理參照執(zhí)行。
   二、指標使用及管理
   1、按照《關于2016年度臨床業(yè)務科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用指標的通知》（蚌醫(yī)一附醫(yī)保[2016]01號）文件規(guī)定的各臨床業(yè)務科室普通醫(yī)保統(tǒng)籌費用指標分12個月進行核算，與醫(yī)院獎金核算周期一致。
   2、涉及轉科治療的費用，實行分科核算。
   3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際發(fā)生統(tǒng)籌費用節(jié)余者，實行分段獎勵，節(jié)余定額10%以內(nèi)部分，獎勵科室節(jié)余定額費用的5%；節(jié)余定額在10%-20%之間者，獎勵科室該段節(jié)余部分的2%；節(jié)余費用在定額20%以上的部分不再獎勵。
   4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際發(fā)生統(tǒng)籌費用超出定額費用者，超出定額10%以內(nèi)部分，科室不承擔超定額費用；超定額10%-20%之間者，科室承擔超定額費用10%；超定額20%以上的部分，不計入科室業(yè)務收入。
   三、職工醫(yī)保指標與考核：
   下一年度指標測算以當年度考核指標為主要依據(jù)，具體如下：
   考核指標為：次均費用增長比例（J）、藥品費用增長比例（K）、高值耗材增長比例（L）；分別占比為40%、30%、30%。具體如下：
   (1)統(tǒng)計業(yè)務科室醫(yī)保患者兩年度次均費用情況，核算出次均費用增長比例（J）；
   (2)統(tǒng)計業(yè)務科室醫(yī)保患者兩年度藥品費用情況，核算出藥品費用增長比例（K）；
   (3)統(tǒng)計業(yè)務科室醫(yī)保患者兩年度耗材費用情況，核算出高值耗材增長比例（L）；
   考核指標增長比例（M）= J*40%+ K*30%+ L*30%；
   下一年度分配指標（N）=本年度分配指標*（1-M）。

                                                                    2016年1月12日

抄報：蚌埠市醫(yī)保中心、院領導
抄送：相關職能部門